Глобальные проблемы материнства и детства: итоги десятилетия

(по материалам доклада к двадцать седьмой специальной сессии Генеральной ассамблеи ООН "Мы, дети: десятилетний обзор деятельности по итогам Всемирной встречи на высшем уровне в интересах детей". (http://www.un.org/russian/documen/gadocs/27spec/docs/as27-3.pdf)

Материнская смертность

Измерение показателя материнской смертности дело весьма сложное, и имеющиеся данные обеспечивают лишь общую оценку. По сведениям ВОЗ, ЮНИСЕФ и ЮНФПА, ежегодно в результате беременности и родов умирают около 515 тысяч женщин. Почти половина этих смертных случаев имеет место в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, примерно 30% - в Южной Азии, 10% - в регионе Восточной Азии и Тихого океана, 6% - на Ближнем Востоке и в Северной Африке и около 4% - в Латинской Америке и странах Карибского бассейна. Менее 1% женщин, умирающих по этим причинам, приходится на развитые регионы мира.

Что касается коэффициента материнской смертности (КМС), то по миру в целом он оценивается в 400 материнских смертей на 100 тысяч живорождений. В разбивке по регионам этот коэффициент наиболее высок в странах Африки, расположенных к югу от Сахары (1100), за которыми следует Южная Азия (430), Ближний Восток и Северная Африка (360), Латинская Америка и Карибский бассейн (190), Восточная Азия и Океания (190), ЦВЕ/СНГ и государства Балтии (55). Коэффициент в промышленно развитых странах составляет лишь 12 смертей на 100 тысяч живорождений.

КМС - это показатель риска смерти после того, как женщина становится беременной. Женщина сталкивается с этой опасностью при каждой беременности. Всеобъемлющая оценка риска должна принимать во внимание как среднее число рождений на каждую женщину, так и вероятность смертельного исхода родов, которые аккумулируются в течение репродуктивных лет жизни женщины - "риск из расчета на всю продолжительность жизни". Такой риск наиболее высок для женщин, проживающих в странах, где высоки показатели рождаемости и материнской смертности. Как показано в таблице 1, риск смерти из расчета на всю продолжительность жизни наиболее высок в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, где вероятность смерти для женщины в связи с беременностью и родами составляет 1 шанс из 13, по сравнению с одним шансом из 4000 в промышленно развитых странах и 1 из 75 по всему миру в целом. Таким образом, в Африке, равно как и в некоторых районах Азии и Ближнего Востока, женщины, давая жизнь себе подобным, в буквальном смысле рискуют своей.

Таблица 1. Риск смерти при родах

* Зависит не только от коэффициентов материнской смертности, но и от числа живорождений на каждую женщину.

Источник: Maternal Mortality in 1995: Estimates Developed by WHO, UNICEF and UNFPA (Geneva, 2001).

Нет сведений, подтверждающих существенное снижение КМС в большинстве районов мира в течение десятилетия. Поскольку коэффициент трудно поддается измерению, внимание уделялось сопутствующим показателям, как-то процентной доле родов, проходивших при помощи квалифицированных медицинских работников. Хотя в улучшении родовспоможения были достигнуты некоторые скромные успехи, этот прогресс главным образом имел место в районах, где материнская смертность не столь высока.

Подавляющее большинство материнских смертей являются прямым следствием осложнений в ходе беременности, при родах или после них. Самой распространенной причиной является послеродовое кровотечение. Другими причинами могут быть сепсис, осложнения после небезопасных абортов, длительный или физически тяжелый труд и гипертонические нарушения в ходе беременности, в особенности эклампсия. Поскольку такие осложнения могут возникать в любой момент беременности или родов без каких-либо предупредительных признаков, важнейшее значение приобретает своевременный доступ к качественным акушерским услугам и использование таковых.

Одним из наиболее важных факторов в предотвращении материнской и послеродовой смертности является наличие квалифицированных специалистов (врачей, медицинских сестер и акушеров), способных предотвращать и обнаруживать опасные осложнения при родах и принимать меры в связи с ними, а также наличие оборудования, лекарств и других принадлежностей, необходимых для эффективного лечения. По имеющимся данным, лишь немногим более половины - 56% всех родов в мире происходят при содействии квалифицированных медицинских работников. Наиболее низки уровни в Южной Азии (29%) и странах Африки, расположенных к югу от Сахары (37%). Наиболее высоки уровни в регионах Латинской Америки и Карибского бассейна (83 процента) и в ЦВЕ/СНГ (94%).

Данные, имеющиеся по 53 развивающимся странам, свидетельствуют о том, что в период между 1989 и 1999 годами увеличение охвата было лишь незначительным. Наибольшие успехи были достигнуты в странах Ближнего Востока и Северной Африки, за которыми следуют Азия, Латинская Америка и страны Карибского бассейна. В странах Африки, расположенных к югу от Сахары, где наиболее высоки коэффициенты материнской смертности, показатели охвата остаются неизменными, а в некоторых странах фактически снизились.

Источник: ЮНИСЕФ

Рисунок 1. Наличие квалифицированных акушеров при родах,
1995-2000 годы

По последним оценкам, около 64% женщин в развивающемся мире по меньшей мере один раз в течение беременности обращаются к квалифицированному медицинскому специалисту. Этот показатель наиболее высок в Латинской Америке и Карибском бассейне (84%) и наиболее низок в Южной Азии (51%). Однако эти относительно обнадеживающие данные отражают лишь один дородовый визит в ходе беременности, тогда как ВОЗ рекомендует по меньшей мере четыре дородовых визита. Дородовый уход уже давно считается важнейшим компонентом услуг по охране здоровья матери, отчасти потому, что он позволяет выявлять женщин, которым угрожают серьезные осложнения, и направлять их для прохождения надлежащего лечения и обслуживания. Однако различные исследования показывают, что многие смертельно опасные осложнения при беременности и родах чрезвычайно трудно прогнозировать или предотвращать, и в 1992 году ВОЗ сообщила, что многие стандартные компоненты предродового обслуживания не являются эффективным средством снижения материнской смертности. Тем не менее, предродовое обслуживание является превосходным средством обеспечения дополнительных услуг, в том числе предотвращения передачи ВИЧ от матери к ребенку, профилактики и лечения малярии и обеспечения дополнительных доз питательных микроэлементов.

Каждый год 15 миллионов младенцев появляются на свет от подростков. Вероятность смертельного исхода родов для девушек в возрасте от 15 до 19 лет вдвое выше, чем для женщин 20-29 лет; а для тех, кому меньше 15 лет, такая опасность возрастает очень резко - в пять раз.

ВИЧ/СПИД

Масштабы эпидемии ВИЧ/СПИДа превысили наиболее неблагоприятные прогнозы, сделанные в 1990 году. Во всем мире число людей, инфицированных ВИЧ или больных СПИДом, на 50% выше показателя, который прогнозировался в 1991 году. Страны Африки, расположенные к югу от Сахары, наиболее подвержены распространению ВИЧ/СПИДа и на их долю приходится 70% всех новых случаев инфицирования в мире. Быстрое распространение этого вируса в Восточной Европе и Азии вызывает глубочайшую озабоченность, однако в настоящее время все регионы мира сталкиваются с увеличивающимся числом случаев инфицирования.

ВИЧ/СПИД оказался наибольшим непосредственным препятствием развитию детей и женщин в африканских странах, расположенных к югу от Сахары. Кризис, обусловленный распространением ВИЧ/СПИДа, обостряет и углубляет многие взаимосвязанные проблемы, которые затрагивают бoльшую часть стран Африки, расположенных к югу от Сахары, включая нищету, дискриминацию, недоедание, недостаточный доступ к основным социальным услугам, вооруженные конфликты и сексуальную эксплуатацию девочек и женщин. Эта пандемия подорвала возможности на всех уровнях, что приводит к утрате родителей и квалифицированного персонала. Предполагаемая продолжительность жизни уменьшается в большинстве африканских стран, расположенных к югу от Сахары, которые серьезно затронуты СПИДом, показатели младенческой и детской смертности увеличиваются. Службы здравоохранения уже работают на пределе своих возможностей, обеспечивая лечение пациентов, больных СПИДом. Кроме того, даже само функционирование школ подвергается опасности с учетом широко распространенной смертности среди учителей и учеников и усиливающейся тенденции к тому, что дети вынуждены оставаться дома и обеспечивать уход за членами семей, заболевшими СПИДом.

Каждую минуту шесть молодых людей в возрасте до 25 лет подвергаются инфицированию ВИЧ. К 2000 году было инфицировано свыше 10,3 миллиона молодых людей, почти две трети которых являются девочками и молодыми женщинами. Согласно существующим оценкам, в 2000 году примерно 600 тысяч детей в возрасте до 15 лет были инфицированы ВИЧ, 500 тысяч детей этой возрастной категории умерли от СПИДа и 2,3 миллиона детей потеряли свою мать или обоих родителей в результате СПИДа (каждые 14 секунд умирает 1 человек).

Из примерно 36,1 миллиона человек, инфицированных ВИЧ или больных СПИДом, свыше 95% проживают в развивающихся странах, 16,4 миллиона из них являются женщинами и 1,4 миллиона - детьми в возрасте до 15 лет. Хотя примерно половина новых случаев инфицирования имеет место среди молодых людей (15-24 года), большинство молодых людей все еще в недостаточной степени осведомлено о рисках, с которыми они сталкиваются, не обладают навыками для предохранения, особенно девочки-подростки и молодые женщины.

Дети подвергаются различным опасностям вследствие ВИЧ/СПИДа, т.е. они могут быть инфицированы, их могут затрагивать последствия этого для их семей и общин и, наконец, они могут осиротеть. На передачу ВИЧ от матери ребенку вследствие беременности, родов или кормления грудью приходится свыше 90% случаев инфицирования ВИЧ младенцев и детей в возрасте до 15 лет. Последствия эпидемии среди подростков являются всеохватывающими. Как предполагается, коэффициент смертности детей в возрасте до пяти лет увеличится более чем на 100 процентов в наиболее затронутых странах к 2010 году. СПИД уже привел к тому, что годы неуклонного прогресса в выживании детей повернуты вспять, и уже вдвое увеличился показатель младенческой смертности в наиболее затронутых странах.

Источник: Отдел народонаселения ООН, 1999 год

Рисунок 2. Доля смертных случаев среди детей младше 5 лет, относимая за счет СПИДа: прогноз на 2000-2005 годы

По мере распространения ВИЧ/СПИДа и инфицирования все большего числа людей увеличивается и число детей, затронутых этой болезнью. С начала эпидемии свыше 13 миллионов детей потеряли свою мать или обоих родителей в результате СПИДа, не достигнув 15-летнего возраста. Огромное число сирот, которые частично или полностью лишены защиты и ухода со стороны взрослых, является беспрецедентным в истории человечества, а масштабы и сложность задач в области развития и ущемления прав детей, осиротевших в результате СПИДа, просто ошеломляют.

Сироты в возрасте до 5 лет особо подвержены риску беспризорности. Они могут не получать достаточного питания в отсутствие грудного вскармливания и ограниченного наличия альтернативного питания и страдать заболеваниями, поскольку у несущих за них ответственность лиц не хватает времени или знаний для обеспечения надлежащего ухода.

Бедствия, вызванные ВИЧ/СПИДом, создают огромную опасность для достижения целей стран мира в области образования в течение предстоящего десятилетия. В наиболее затронутых районах ослабевает стремление нищающих, опустошенных и обездоленных семей и общин к получению образования. Что касается детей из таких семей, которые все еще посещают школу, то дискриминация и страх влияют на их обучение и общение с другими детьми. Что касается предоставления услуг, то скудные средства отвлекаются от сферы образования и направляются на уход за больными СПИДом, а число квалифицированных учителей уменьшается. В то же время образование является ключевым элементом усилий как по борьбе против этой болезни, так и по удовлетворению нужд детей, семей и общин, затронутых ею.

Начальное образование

Согласно оценке осуществления инициативы по обеспечению образования для всех за 2000 год, являющейся наиболее обширной оценкой хода развития образования из когда-либо проведенных оценок, чистый показатель количества учеников увеличился в 90-х годах во всех крупных регионах. Тем не менее, все еще имеется более 100 миллионов детей школьного возраста, которые не посещают школу и примерно 60% которых составляют девочки. Это дети, которые работают и подвергаются эксплуатации, дети, затронутые конфликтами и СПИДом, дети-инвалиды, дети из малоимущих семей и дети, относящиеся к этническим меньшинствам, а также дети, проживающие в сельских, пригородных и отдаленных районах. Миллионы других детей получают образование низкого качества.

Разбивка чистого показателя числа учеников по регионам скрывает значительные различия между странами и в пределах стран. Некоторые регионы фактически едва справляются с ростом числа детей школьного возраста, а несколько стран уже отстают.

Наиболее заметный прогресс был достигнут в Азиатско-Тихоокеанском регионе, в котором показатели числа учеников (и чистый, и общий) приблизились к 100 процентам в большинстве стран. Показатели участия улучшились, и число учеников в большей мере соответствует возрастной структуре, что отражает большую внутреннюю эффективность системы образования. Неуклонный прогресс в странах Карибского бассейна и Латинской Америки привел к уменьшению числа детей, не посещающих школу. Показатель числа учеников в странах Южной Азии увеличился, хотя и едва соответствует приросту численности детей школьного возраста. Показатель числа окончивших школу улучшился в некоторых, но не во всех странах этого региона, а число детей, не посещающих школу, остается высоким.

Регионом, в котором отмечается наименьший прогресс, а в некоторых случаях фактически регресс, являются страны Африки, расположенные к югу от Сахары. Военные действия и перемещение лиц, недоедание и болезни (особенно ВИЧ/СПИД), а также экономический кризис привели к сокращению возможностей в области образования и снижению его качества; это относится и к медицинскому обслуживанию и предоставлению других услуг в ряде стран.
Свыше 40 миллионов детей школьного возраста в этом регионе не посещают школу и при этом существуют весьма значительные различия по признаку пола, по месту жительства (городские/сельские районы) и по другим факторам в пределах стран и между ними.

Со стратегической точки зрения ряд ключевых аспектов заслуживают внимания в том, что касается начального и базового образования. Эти аспекты включают гендерное измерение, обеспечение образования в чрезвычайных условиях, взаимосвязь между детским трудом и образованием, обеспечение образования для всех детей и повышение его качества.

Разрыв между полами - это разница в том, сколько мальчиков и сколько девочек поступает в школу, учится в школе и заканчивает ее, и в большинстве случаев эта разница не в пользу девочек. За последние годы разрыв существенно сократился в двух регионах, где он был наиболее значительным: Ближний Восток/Северная Африка и Южная Азия. В африканских странах к югу от Сахары разрыв между полами на протяжении последних 10 лет оставался неизменным. Опять-таки, сохраняется значительное неравенство как между разными странами, так и между различными районами одной и той же страны (в последнем случае неравенство зачастую скрадывается усредненными для всей страны показателями).

Источник: ЮНИСЕФ/ЮНЕСКО.

Рисунок 3. Нетто-показатель охваченности школьным обучением с разбивкой по полу, 1998 год

Даже в тех странах, где в количественном отношении разрыв минимален, может присутствовать неравенство в том, что касается содержания, методики и средств обучения, а это приводит к большой разнице в получаемых знаниях. Тем самым за видимым отсутствием разрыва между полами могут все же стоять значительные проявления неравенства между ними. В переживающих экономический спад регионах, где численность поступающих в школу детей падает, девочки могут отставать еще значительнее. Там, где по-прежнему сильны традиционные настроения и устои, девочкам может быть с раннего возраста уготована судьба домохозяйки, няньки, жены. Кроме того, существуют такие факторы, как: предубеждение против обучения девочек в школах, где большинство обучающихся - мальчики; насилие над девочками в школах; нередкое присутствие гендерных стереотипов в школьных учебных программах.